Как ще се запълните "дупката" в бюджета на Здравната каса? И скъпо ли ще плати пациентът при орязване на клиничните пътеки? Пред "Стандарт" отговаря управителят на НЗОК д-р Глинка Комитов.
Няма как да предложим актуализация, докато не изчерпим другите инструменти
Финансирането да е според възрастта и усложненията на пациента, предлага д-р Глинка Комитов
* По-справедливо е диагнози да не остават извън основния пакет
* Заради страх от корупционни практики стигнахме до там в София да има 95 болници
* Бих се опитал част от парите за заплати на лекарите да отиват за специализантите
-----------------------------------
- Д-р Комитов, дефицитът от 200 млн. лв., който очаквате в края на годината, беше ли изначално заложен? Откъде идва?
- Нашата цел е дефицитът на НЗОК да бъде не повече от 30 млн. лв., но прогнозата ни към данните от 30 април е за 200 млн. лв. Тези очаквания обаче са на базата на работата на болниците по правилата от 2014 г., когато им се плащаше всичко, което изработят. От края на март се въведоха нови правила, чиито резултати още не можем да отчетем. Така че е възможно дефицитът да се окаже по-малък, както и по-голям, ако не направим нищо. Председателят на Надзорния съвет Кирил Ананиев показа кои са причините, които водят до него. Част от тях са, че в началото бюджетът на НЗОК беше предвиден да е 3.15 млрд. лв., но 80 млн. лв. се прехвърлиха към МЗ, освен това стандартите са отворили вратата още 88 млн. лв. да се преразходят. На практика средствата за болниците 2015 г. са едва 93.8% от заложените за 2014 г. или в абсолютна стойност с 95 млн. лв. по-малко. Заради това тази година болниците в проценти са изпълнили бюджета си на 36% или с 3% повече в сравнение с 2014 г. Но в абсолютни стойности изпълнението към април м. г. е 528 млн., а сега - 527 млн. лв. или с милион по-малко.
- Има ли промяна в броя на хоспитализациите след влизане в сила на новите правила?
- В тях е заложено, че, когато на болниците не достигат средства и имат спешни състояния, могат да вземат до 5% от парите си за следващото тримесечие без последното. Тоест, сега болниците са използвали възможността за надлимитна дейност. Даже отчитаме леко увеличение на хоспитализациите. Но ние имаме данни от работата по новите правила само за 1 месец, нека мине още един и едва тогава ще мога да отговоря на този въпрос.
- Според данните на НЗОК броят на хоспитализациите, които са в повече в сравнение с м. г. за първото тримесечие са 22 000, това много ли е?
- Не мисля. На тази база за годината биха се получили максимум 88 000 хоспитализации в повече, което на фона на 2 млн. е нищо. А и с мерките, които предлагаме, мисля, че ща са още по-малко. В промените на ЗЗО и ЗЛЗ сме разписали някои мерки, но не знам дали ще бъдат приети. Ако това стане, ще имаме достатъчно инструменти от 1 януари, за да регулираме работата и да влизаме в бюджетната рамка, която имаме. Дотогава предлагаме други мерки.
- Какви, намаляването на цените ли?
- Едното предложение е намаляването на цените на клиничните пътеки, което е заложено още в националния рамков договор за тази година. Там е записано, че, ако се установи преразход в дейностите, се предоговарят цените. Но това е крайна мярка. Вместо това предлагаме да се направят промени в рамковия договор и да извадим част от клиничните пътеки в извънболничната помощ. Това са пътеки, в които има диагностични процедури. Например пътеката за оперативни процедури при диабетно стъпало е такава - тя съдържа почти същите диагностични и оперативни процедури като тази за оперативни процедури на таза. В 86% от случаите при пътеката за диабетно стъпало обаче е отчетена с по-малко сериозните лечебни процедури, а цената й е 1200 лв. В същото време при тази за таза са се извършвали почти винаги сериозни операции, а цената й е 910 лв. Има и пътеки, които изобщо могат да се махнат, сещам се за две такива, но няма да ги назова.
- Колко е броят на пътеките, които могат да се извадят в извънболничната помощ?
- Такива промени могат да се направят в около 75% от пътеките. Сред тях са част от очните, от УНГ, кожните, които ще излязат изцяло в извънболничната помощ. Има и други пътеки с диагностични възможности, които ще останат в болничната помощ, но, ако лечението приключи само с диагностиката, ще се плащат на по-ниска цена.
- Престоят в болница в тези случаи ще се намали ли?
- Да, разбира се. Имаме и друго предложение. Не е без значение дали пациентите имат и други придружаващи заболявания, затова искаме за тези хора цената на клиничната пътека да е различна. Друг коефициент може да се сложи за възраст, защото разходите са по-високи за хората в третата възраст. Тази идея предполага увеличаване на цените на пътеките, което мислим да направим през следващата година. Но през тази цените вече са определени и затова идеята е да намалим финансирането за случаите, в които пациентите нямат придружаващи заболявания или са млади.
- Ясно ли е как ще се раздели пакетът на касата догодина?
- Не още, в момента работим по този въпрос. Но идеята е 99% от сегашните заболявания в основния пакет да се запазят, а всички консумативи за тях да с плащат от касата. Няма как да не се разделят пакетите, защото финансовият ресурс, който отделя държавата, не е достатъчен, за да се покрие всичко.
- Има ли възможност основният и допълнителният пакет да се разделят не на база нозология, а на база "екстри" - доплащане за избор на екип, ВИП-стаи, за липсващ консуматив...?
- Това е другият възможен подход. Сега се гледат заболяванията, може да се избере и съчетание от няколко подхода. Според мен делението, което не е на база нозологични единици, ми се струва по-справедливо. Защото иначе всеки ще се запита: "Защо моето заболяване да не е в основния, а в допълнителния пакет".
- Всички болници ли са генерирали преразходи?
- Определено не. Затова, когато се говори за намаление на клинични пътеки, виждам два големи проблема. Първо, обемите се увеличиха при някои пътеки - на всички ли трябва да намаляваме цените с 18% или само на тези, при които има преразход? Вторият въпрос е на всички болници ли трябва да се намалят цените на пътеките. "Св. Марина" във Варна например е в рамките на планираните обеми, трябва ли да й намаляваме цените? Има и преразходи по пътеки, където те са оправдани. Например при кохлеарната имплантация от 2 000 предвидени случаите са станали 8 000, което е 400% увеличение. Но на такава пътека не трябва да се намалява цената, защото това са реални пациенти. Най-големият преразход е при новата пътека за модулирано лъчелечение - над 1900%, но няма да намаляваме цената й, защото едва сега болниците получиха апаратурата и започнаха да работят, да откриват по-рано онкологични диагнози. Тоест, трябва да се гледа всеки случай отделно. Освен това намалението на цените, което предложихме, не е на база надвишване на обемите на болниците, защото ние нямаме право да ги залагаме по принцип. Ако човекът е болен, той трябва да се лекува. Но има надфинансирани пътеки, на тях искаме да намалим цените.
- Кои са те?
- Има пътеки като интервенционалните пътеки на гастроинтестиционалния тракт, на които цената е 800 лв., а има процедури в тях, с които често се приключва лечението и които самите болници са остойностили на частен прием между 60 и 80 лева. Знам, че сега всички клиники ще си скрият ценоразписите, но аз вече съм минал и съм ги взел, ето ги на "Лора", на "Торакс", на ИСУЛ. В ИСУЛ например долна ендоскопия е 80 лв. Когато лечението по пътеката завърши с тези изследвания, ще плащаме по-малко и няма да изискваме минимален болничен престой.
- Ще се ревизира ли нуждата от минимален престой за всички пътеки, не само за тези с диагностични изследвания?
- Да, една от специалностите ми е АГ. Там за задържане на дете се прави едно шевче за 5-6 минути, защо жената трябва да седи в болница няколко дни? Където е възможно, този престой ще го премахнем.
- Ако лекарският съюз не се съгласи на предложенията ви, какъв е вариантът?
- Ако не се съгласят на предложенията за промяна на рамковия договор, тогава минаваме на намаляване на цените на пътеките.
- Освен при болниците, преразход има и в лекарствата за домашно лечение, на какво се дължи - по-голямо потребление, заложени по-малко пари?
- По принцип обръщаемостта на пациентите към системата е по-голяма. Но нормативната уредба е в основата. Знаете, че не касата, а друг орган определя списъка за реимбурсация. Стойността също се определя от друг орган. Затова от 400 млн. лв. през 2011-a, вече сме дали над 600 млн. лв. през 2014-a. Но и тук предвиждаме мерки. Искаме да се дефинират кодове на заболявания за всички онкологични лекарства за домашно лечение по показанията в кратките им характеристики. Освен това за започване на лечение или смяната му ще искаме лабораторни показатели, снимки на диск, тоест обективни доказателства за нуждата от терапията. Предвиждаме и провеждане на централизирано договаряне на цени, въвеждане на задължителни отстъпки.
- Въпросът е какъв ще е инструментът на касата, за да договори добри размери на задължителните отстъпки?
- Касата няма да договаря само на база цена, а ще има богата палитра от възможности - на база обем, натур-рабат и т.н. Доколкото знам обаче министър Москов ще предложи чрез закона за лечебните заведения отново и другият модел на договаряне - чрез рамково споразумение. Дали ще се приеме - не знам.
- За онколекарствата в болниците какви ще са мерките?
- Там министерството трябва да предприеме мерки, ние нямаме законови механизми.
- Защо касата не обсъжда и предложение за актуализация на бюджета й?
- Не можем да предлагаме подобна стъпка преди да сме изчерпили другите инструменти. Нашата задача е да се справим в рамките на финансовия ресурс, който е определен за здравеопазване. Разбира се, има хора в Надзорния съвет, които не разсъждават така, а искат актуализация.
- Ако успеете да стопите дефицита с мерките, които предлагате, кой ще го плати реално, няма ли да са пак пациентите?
- Предполагам, че няма да е за сметка на хората, а на качеството на лечение. Защото вероятно болниците ще се опитат да увеличат обемите си дейност, а тогава пада качеството. Четири са аспектите на медицинската помощ - достъпност, своевременност, безопасност, качество. Качеството е свързано с цената и при ниска цена няма как да има добро качетсво. Но при достъпността, България е на първо място в света. В Англия се чака 36 дни, за да се стигне до специалист след получаване на направление, а при нас - ден.
- Но нали болниците имат твърди лимити?
- Така е, но, ако дейността е извършена реално, ние имаме практиката да я плащаме, защото иначе ни осъждат да го направим.
- Ако се приемат промените в Закона за здравното осигуряване и за лечебните заведения, догодина касата с какви инструменти ще разполага, за да финансира по-добре системата?
- Ако това стане, другата година ще плащаме за комплексно лечение. Отсега предупреждавам болниците, че трябва да кандидатстват заедно пред НЗОК за договор, за да не се получават проблемите в Тетевен, където е нямало анестезиолог, за да се направи нужното за родилката. Защо да подлагаме живота на пациентите на риск. Освен това чрез селективното договаряне ще можем да избираме с кои лечебни заведения да работим. Досега от страх от корупционни практики и субективизъм се докарахме в София да има 95 болници. А обективните доказателства с кои болници да се сключва договор са налице - ако видиш опашка пред едната и никой пред другата, нещата са ясни.
- В остойностяването на самите дейности ще има ли промени, освен коефициентите за тежест на случая, придружаващи заболявания, възраст?
- Да, трябва да отчетем поне 3-4 компонента в цената на пътеката - преките медицински разходи, непреките стопански, амортизационни отчисления и най-важното - трудът на лекарите и сестрите. Най-важни са хората, а в момента на един лекар вместо две сестри се пада по-малко от една - 0.9. Министерството иска всеки собственик сам да плаща стопанските си разходи, ще видим дали това ще стане.
- Това как ще промени крайните цени на пътеките, с колко ще се увеличат?
- Мисля, че е редно да се увеличат цените на пътеките, които не са пипани от години. Но сега още не мога да кажа с колко.
- Как ще стане това, след като ще разполагате отново с почти същия като размер фиксиран бюджет на НЗОК?
- Като спрем изразходването на парите за дейности в болниците, които не са извършени. Но за тази цел ни трябва ефективен контрол, който сега ние нямаме. Ако нашите предложения за промени в контрола не се приемат - увеличаване на санкциите за тежки нарушения - за отчитане на неизвършена дейност, както и на такава, която застрашава живота на пациента. В тези два случая санкциите трябва да са жестоки - 10-20 хил. лв., както и прекратяване на договора с НЗОК. Засега тези мерки не са приети.
- Как НЗОК може да помогне на младите лекари?
- Във всяка дейност най-важен е човешкият ресурс, а ние го изпускаме - и сестри, и лекари. Аплодирам инициативата на в. "Стандарт" и "Дарик" да задържим младите лекари и сестри в България. Лично аз ще ги поканя при договарянето на НРД. Ако БЛС се съгласи, бих се опитал част от парите за заплати на лекарите да отива за специализантите. Включването на длъжността лекар-специализант в Закона за лечебните заведения ще ни даде възможност да сключваме договори с тях и да плащаме за работата им, което е най-важното. Но държавата също трябва да си влезе в ролята и да помогне с финансирането и задържането им - не трябва специализантите да плащат такси за обучение.
Вижте всички актуални новини от Standartnews.com
