Защо медицината се превърна в бизнес? Докога ще изтичат парите за здраве? Как прогнозните бюджети ще се отразят на болниците? И в каква посока трябва да върви здравната реформа? "Стандарт" попита директора на УМБАЛ "Св. Иван Рилски" д-р Дечо Дечев.
- Д-р Дечев, какво се случва в момента в болниците, всички казват, че пари няма?
- Прави са, пари няма или по-точният израз е, че плащанията по линия на НЗОК идват с огромни закъснения. Това е така и за прогнозните бюджети, което обезсмисля наличието им. Би имало смисъл, ако този прогнозен бюджет предшества периода, за който се отнася, а не да се обявявя след като е той е преминал. За февруари например той беше обявен около 15 март. Този за март още го чакаме. Нещата са много зле, състоянието на управленска безпомощност в НЗОК е без прецедент през последните 14 г.
- Прогнозните бюджети идват с месец закъснение, а реално заработените средства кога се плащат?
- Реално изработените средства или т.нар. надлимитна част се заплаща след проверка. Очаквам сега процедурата да стане още по-тежка след промените, които се приеха. Регионалната каса ще проверява надлимитната дейност,след което ще изпраща становището си в НЗОК, а там Надзорният съвет ще взима решение какво се плаща. Но никъде не е описано в какъв срок ще става това. Една от целите явно е надлимитните средства да се дават неясно кога и по какви критерии.
- Какви ще са последиците за пациентите, правите ли си по-стрикна сметка на броя, който приемате?
- УМБАЛ "Св. Иван Рилски" работи на максимума на своите възможности. Още през 2013 г. ние имахме 97% използваемост на леглата, така че увеличението на приходите сега идва най-вече от повишените цени на някои пътеки, а не от броя пациенти. За разлика от повечето болници, нашата е в добро финансово състояние през последните 5 г. Това ни позволява за наша сметка да покриваме част от средствата, които касата не ни плаща. Но, ако се натрупат няколко такива месеца,
най-вероятно ще изпаднем във финансов колапс
- Неяснотата около месечните прогнозни бюджети и парите на НЗОК могат ли да доведат до прием на повече пациенти или напротив?
- Съсвем естествено е, когато си в една несигурност за бъдещето, да работиш ден за ден и да използваш максимално възможностите си за този период. Затова съм убеден, че настящото състояние на административен хаос в НЗОК, ще доведе до значително повишение на разходите й.
- Как си обяснявате тогава приемането на тези мерки, защото официалните цели бяха по-ефективно изразходване на средствата на НЗОК?
- Целите могат да бъдат само две. Едната от причините да се промени методиката е ежемесечно да се забавянето или отказ за плащане на надлимитната дейност, което означава, че финансовото състояние на касата е лошо. Това е така, защото ръководството й не е планирало дейностите си в рамките на бюджета. Другата причина е, че с новата методика всеки месец се дава нормативна възможност на едни болници да се плати по-малко, а на други значително над лимита, който са имали предната година и то - по субективни критерии. Тоест явно се лобира за определени играчи на пазара – предимно частни болници.
- На фона на това МЗ внася мерки, които да оптимизират дейността на НЗОК - селективно договаряне, по-трудно даване на разрешение за нова болница, удачни ли са те?
- Мисля, че тези мерки са в правилната посока, но съм песимист за тяхната реализация. Докато
НЗОК се управлява по модела "Райнов"
мисля, че положителен резултат не може да се очаква. Защото хората, които провеждат този модел, са категорични противници да има повече от един играч на пазара на здравното осигуряване и контролът на тези над 3 млрд. лв. в НЗОК да не бъде само техен.
- Колко време още системата може да работи така?
- Тя е в терминален стадий. Понеже говорим само за бюджети, факт е, че потребителите им - болниците, постоянно се увеличават, но от друга страна начинът, по който се контролира качеството на дейността им, е на нулево ниво. Цялата енергия на ръководството на НЗОК е в посока да се наказват неудобните директори чрез постоянни проверки, а за болници, които отчитат фиктивни дейности, контролът е нулев. Публична тайна е, че в определени частни болници се изисква допълнително заплащане от пациентите, но явно те са обект на специално отношение. Липсата на промени в съществуващата ситуация в НЗОК обрича на провал в здравната политика всяко правителство. Тази очевадна истина обаче влиза в коренно противоречие с намеренията на хората от гореспоменатия модел, които не желаят промени на статуквото, защото в момента то работи за тях и за техните приближени, тъй като могат по непрозрачни критерии да определят бюджети на болниците, работи за фирмите им, които продават медицински изделия на пъти по-висока цена, работи и за това НЗОК да продължава да се източва и с въведения през 2009 г. от същия кръг от хора модел на позитивен лекарствен списък, който
ни коства над 100 млн. годишно в повече
- Когато свършат парите на касата след 3-4 месеца, какво да очакваме, мислите ли, че ще има актуализация, защото управляващите бягат от тази заявка?
- Няма управляващ, който да не знае, че този бюджет на НЗОК няма да стигне. Самата д-р Румяна Тодорова, след като подписа рамковия договор, заяви, че бюджетът няма да стигне. Така че - тук няма изненада. Неясно е само какви ще са обясненията на касата, че един по-висок бюджет от миналогодишния няма да стигне дори за 9 месеца на тази година. Освен това трябва да се обясни на тези, които биха дали още средства, защо, когато населението намалява, хоспитализациите се увеличават с 200-250 000 на година. И трето - какви ефективни мерки ще се въведат, ще има ли поне една, която да контролира качеството на лечение? Защото сега отчитаме само броя преминали болни. В момента обаче единствените усилия на НЗОК са концентрирани в това как да прехвърли отговорността за провала си на други институции.
- С колко се източва касата от по-високите цени, на които плаща медицинските изделия?
- Ежемесечно изтичат милиони - между 3 и 3.5 млн. лв. в повече заплаща НЗОК за медицински изделия, отколкото, ако се предприемат правилните стъпки. Драмата с лекарствата е на същото ниво, там също не се провеждат действия за спиране на превръщането на касата в бутик. В момента 75% от нейните средства за лекарства отиват за оригинални продукти.
- Задължителното договаряне на отстъпки от НЗОК за обем при лекарствата няма ли да реши проблема?
- Борбата при лекарствата не трябва да бъде толкова за намаляване на цените им, колкото на разходите за тях, а това са две различни неща. Невинаги намаляването на цените води до намаляване на разходите. Цените на лекарствата по лекарско предписание у нас са едни от най-ниските. За компенсация е изградена стройна организация за изписване на по-високи дози, отколкото в другите държави. У нас е масово разпространена
полипрагмазията - терапия с повече лекарства
През 2006 г. средно един пациент е изпил 31 опаковки лекарства, а през 2009 г. - 38. И ако една опаковка през 2006 е струвала на НЗОК 6.20 лв., през 2009 г. цената й е 9.50. Тоест - само за няколко години количеството медикаменти на човек се е повишило средно с 20%, а средната цена, която заплаща касата - с 50%. Това е един от големите пропуски на касата. Тоест тя не концентрира своите сили да се въведе рационално изписване на медикаменти, а отива към намалението с 2-3% на цената чрез задължителни преговори за отстъпки, от които резултатът е спорен.
- Защо цените на медицинските изделия у нас са много по-високи от другите страни?
- Това не е първият екип на касата, който има този проблем. Високите цени на медицинските изделия у нас са без аналог. Затова има и обективни причини - например, че нашата държава плаща за най-малък брой изделия в сравнение с другите. Има логика, след като сме малък пазар, цените да са по-високи. Другата причина обаче е, че в крайната цена на тези изделия са калкулирани интересите на много хора, които са в тази верига. Като се започне от този, който внася изделията, мине се през този, който ги изписва, след това този, който ги прилага. Явно, че там интереси имат и хората, които определят дали това изделие ще се заплаща от НЗОК. Няма обяснение фактът обаче, че цените на медицински изделия още от 2006 г. стоят непроменени и НЗОК ги плаща. Публична тайна е, че цените на медицинските изделия и лекарствата във времето не се повишават, а намаляват. И ако преди години е било резонно един коронарен стент да струва 1200 лв., пределно ясно е, че сега масовият стент е в пъти по-евтин. Мисля, че д-р Тодорова знае, че ежемесечно само за тези кардиологични изделия плаща около 2.5 млн. лв. повече.
- Сега касата иска да въведе по-подробна спецификация с различни стойности за различните класове изделия, това ли е начинът да се понижат цените?
- На теория и това е начин да се действа. Но категоричният ефект на подобно договаряне е, че промените се отлагат за неясното бъдеще, а изтичането на средства от бюджета на НЗОК през периода докато трае договарянето продължава. Същата беше тактиката и на предшественика на д-р Тодорова, който започна такова договаряне в края на 2012 г., то продължи девет месеца и завърши без резултат. Д-р Тодорова досега имаше предостатъчно време да вземе по-ефективно решение от това на предшественика си. Значително по-лесно би било, ако лимитите на касата за отделните позиции просто се намалят до едни по-реални стойности, за което не е необходимо договаряне.
- Добре, но тогава дали ще има кой да доставя на тези цени, да не кажат всички, че те са прекалено ниски или да се натовари пациента да доплаща повече?
- Според мен всеки здравно осигурен трябва да има достъп до медицински изделия, които се покриват от касата напълно и както и до т.нар. високотехнологични, за които ще се наложи доплащане. Така в рамките на този бюджет ще може да се покрият на 100% много по-голяма гама медицински изделия и за други заболявания. Например парадоксът да плащаме стент за проблеми на съдовете на сърцето, но не и на съдовете мозъка. Право на договор с НЗОК да имат право да сключват само болници, които са договорили и медицински изделия в рамките на обявените от НЗОК стойности.
- Защо не се въвежда регулация на цените на медицинските изделия?
- Защото има един кръг, който не желае да се промени системата. Сегашната организация има нормативна рамка и явно експертите, които са писали закона под влияние на този кръг са пропуснали две важни неща - да се въведат критерии за качество на медицинските изделия и текстове, които гарантират съпоставимост на цената му с тази в други европейски цени. Явно някой не желае да променя състоянието, защото от тези 82 млн., които НЗОК ще даде за медицински изделия, поне половината ще отидат при хората, защитаващи съществуващия модел.
- Каква е правилната посока за промяна на системата като цяло, така че да обслужва пациентите, а не определeни кръгове?
- Време е
търговията да отстъпи място на медицината
Задължително трябва да минем през етап, в който моделът на здравеопазване да отчита реалната заболеваемост у нас. В момента, интересът на болниците се определя от броя на преминалите през тях пациенти, като това води до отчитане на данни, които нямат нищо общо с реалната заболеваемост. Един от вариантите за промени е всеки здравноосигурен да си избира болница, така както избира джипи, а избраната болница да получава ежемесечно за него фиксирана сума. Така болницата вместо да има интерес пациентът да е болен, ще има интерес да е здрав или така лекуван, че да влезе за повторно лечение след максимално дълъг период на ремисия. Тогава нещата ще се променят, ще бъдем в реална пазарна ситуация - по-добрите болници ще бъдат избирани от повече здравноосигурени и ще имат повече приходи. Ще се промени и ролята на касата - вече няма да е в ролята на банкомат, а ще проверява качеството на лечение.
- Демонополизация или допълнително осигуряване е част от този път?
- За мен по-добрият вариант е да се намали здравноосигурителният пакет, който се определя от МЗ и да се даде на частните фондове и НЗОК да покриват дейности извън него.
Вижте всички актуални новини от Standartnews.com
